定点零售药店申请书申请单位：申请日期：劳动和社会保障局印制药店名称 营业执照 注册号 法人代表 所有制形式 营业面积 单位地址 邮政编码 联系人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 人员构成 药学技术 人员数 总数 职称分类 高级职称,中级职称或初级职称 营业人员其他人员数 合 计 申请内容法人代表签字： （申请单位印章）年 月 日劳动保障部门审查意见 （印章）年 月 日 说明：一、用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由行政部门负责填写。四、零售药店提交本申请书时，要附加以下材料：1、药品企业经营许可证、合格证及营业执照的副本；药师以上技术人员的职称证明材料；药品经营品种清单及上一年业务收支情况；药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；5、其他规定材料。 劳动保障部门审查意见 （印章）年 月 日 说明：一、用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由行政部门负责填写。 四、零售药店提交本申请书时，要附加以下材料：1、药品企业经营许可证、合格证及营业执照的副本；药师以上技术人员的职称证明材料；药品经营品种清单及上一年业务收支情况；药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；5、其他规定材料。 。
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