海恩法则：把问题消灭在萌芽阶段

黄金定律

海恩法则是涡轮飞机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起先兆以及1000起事故隐患。虽然这一分析会随着飞行器的安全系数和飞行器的总量变化而发生变化，但它确实说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系。当然，这种联系不仅仅表现在飞行领域，在其他领域也同样发生着潜在的作用。按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。

2008年4月28日4时41分，北京开往青岛的T195次列车运行到胶济铁路周村至王村之间时脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次列车相撞。这是新中国成立以来最大的一起列车相撞事故，造成72人死亡，416人受伤。

国务院“4·28”胶济铁路特大交通安全事故调查组认为，胶济铁路特大交通事故是一起典型的责任事故，济南铁路局在这次事故中暴露出两点突出问题：一是用文件代替限速调度指令，二是漏发临时限速指令，从而造成事发列车在限速80公里的路段上实际时速居然达到了131公里。这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题；反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞。

调查结果让我们在哀痛中有了一个清醒的认知——这次惨剧是“海恩法则”的一次以生命和鲜血为代价的反应，若干小小的问题因量的累积而质变，最终瓦解了高耸的安全屏障，事故的发生不是没有预兆，只是没有察觉。

逝者已矣，胶济悲歌仍然在我们耳旁萦绕，然而，血的教训是否能让我们对企业的运营安全有所警觉，意识到“脱线”的危险也在时刻威胁着企业这部呼啸前行着的列车的安全？深刻研读海恩法则来防患于未然，或许就是企业健康成长的唯一依赖。

从管理学的角度来看，下级永远是没有错的，错的是上级给了他们犯错的机会和空间；人永远是不会错的，错的是制度和流程的缺陷提供了悲剧发生的土壤。因此，当事故发生时，关键的并不是追究到底是人为的责任还是上天惹的祸，重要的是重新检讨我们的制度是否完善、流程是否清晰、执行是否到位。犯错并不可怕，可怕的是重复地犯同样的错误，而无数细小的错误累积起来，往往就能让一个企业万劫不复。

在新环境下，企业领导人和经理们遇到的最具挑战性的问题已经不是“我们怎样才能成功”，而是“我们怎样才能一直成功”，或者换句话说，是“我们怎样才能不犯错、少犯错”。企业其实是个非常脆弱的系统，使命决定远景，远景决定战略，战略决定组织，组织决定资源的分布以及人财物的使用效率，因此一错就会引起连锁反应，导致全盘皆错、满盘皆输。

胶济悲歌如同一记警钟，不仅震醒众人对列车安全的关注，其余音更撩起了对企业这辆更为高速的列车的深思。安全运营已成为企业苦苦思索并殷殷追寻的“金钟罩”，而在安全工程科学研究中总结出的“海恩法则”正好是这一盖世神功的心法秘籍。

“海恩法则”以明确的数据和事实告诉我们，严重事故是由轻微事故、事故未遂先兆和事故隐患所引发造成的，而这些事故是可以预防、控制的。因为，事故隐患是能够通过人们的努力来消除的。就拿号称“头号杀手”的道路交通事故来说，基本上都是因闯红灯、酒后驾车、车况不佳（如刹车不灵）、超载等隐患导致，而这些隐患也都是可以预防和消除的。

天灾不可逆，人祸本可防。看似偶然的事故，实则是安全意识淡漠、违章侥幸等必然原因所造成的。任何安全事故都是可以预防的，任何事故苗头都是可以遏制的。世界上没有不可预防的事故，只有管理行为的不力和对危机苗头的忽视。管理上的轻视，行为上的惰性，才是真正酿成事故的罪魁祸首。企业要做到安全生产无事故，安全运营少危机，就必须从战略的高度去看待并遵循“海恩法则”，练就企业自己的“金钟罩”。

【智慧悟语】

安全事故是可以预防、可以控制的，关键在于我们是否前行一步，重视和处理好轻微事故、事故未遂先兆和事故隐患，从源头上控制事故的发生。